Pubalgia nello sportivo: cos’è, come si diagnostica e come si tratta (guida pratica basata su evidenze)

La pubalgia nello sportivo è un termine molto usato, ma spesso “troppo generico”. Nel linguaggio clinico moderno, infatti, molti quadri chiamati pubalgia rientrano meglio nel concetto di groin pain (dolore inguinale/pubo-adduttorio) dell’atleta, che può avere origini diverse (adduttori, ileopsoas, canale inguinale, sinfisi pubica, anca). Per ridurre confusione e migliorare diagnosi e trattamento, oggi si fa riferimento alla classificazione del Doha Agreement, che distingue entità cliniche “definite” (adductor-related, iliopsoas-related, inguinal-related, pubic-related) oltre a dolore correlato all’anca e altre cause.

Dal punto di vista pratico: quando uno sportivo dice “ho pubalgia”, spesso intende dolore nella regione pubica/inguinale durante corsa, cambi di direzione, calci, scatti, addominali, oppure dopo carichi ripetuti. Il punto chiave è capire quale struttura è il generatore principale del dolore e se ci sono concause (cosa frequente).

Epidemiologia: quanto è comune e in quali sport

Il dolore inguinale/pubo-adduttorio è particolarmente frequente negli sport multidirezionali e con gesti esplosivi: calcio, hockey, rugby, sport da campo con sprint e cambi di direzione. La letteratura riporta che debolezza/deficit di forza degli adduttori è uno dei fattori di rischio intrinseci più costanti associati a groin pain negli atleti.
In molte casistiche, l’area adduttoria (soprattutto l’origine dell’adduttore lungo) è un “hot spot” clinico: nelle forme classificate come adductor-related, il dolore alla palpazione dell’origine dell’adduttore lungo è molto comune.

Perché viene: meccanismi e fattori di rischio

La “pubalgia” non è quasi mai un singolo evento traumatico. Più spesso è un sovraccarico progressivo dovuto a:

• aumento rapido di volume/intensità di allenamento (carichi non graduali);
• gesti ripetuti ad alta richiesta (calci, accelerazioni, frenate, rotazioni del bacino);
• ridotta capacità di carico di adduttori e core (forza, controllo, resistenza);
• ridotta mobilità/alterazioni dell’anca (che possono “spostare” stress sulla regione pubica).

Da non sottovalutare: in una quota non piccola di atleti coesistono più cause (es. adduttori + componente inguinale + anca). È uno dei motivi per cui i trattamenti “standard” talvolta falliscono se non si inquadra bene la diagnosi.

Caratteristiche cliniche: come si presenta

Diagnosi: storia clinica, classificazione Doha e diagnosi differenziale

Il Doha Agreement propone di classificare il dolore inguinale dell’atleta in base a sede del dolore + reperti clinici provocativi:

• Adductor-related: dolore/tenderness agli adduttori + dolore con test contro resistenza in adduzione.
• Iliopsoas-related: dolore/tenderness ileopsoas + dolore con flessione d’anca contro resistenza e/o stretching flessori.
• Inguinal-related: dolore nel canale inguinale con dolorabilità del canale, senza ernia palpabile; spesso evocato da addominali contro resistenza o Valsalva/tosse.
• Pubic-related: dolore localizzato alla sinfisi/pubis e strutture adiacenti, spesso evocato dalla palpazione locale.

La diagnosi differenziale include: patologia dell’anca (FAI, labrum), stress fracture, patologie urologiche/ginecologiche, ernia vera, neuropatie/entrapment nervosi e altre cause. Nelle forme persistenti, una valutazione strutturata è essenziale.

Esame obiettivo: cosa cercare davvero

Un esame utile è mirato e riproducibile:

1. Palpazione: adduttore lungo (origine), sinfisi pubica, canale inguinale, ileopsoas.
2. Test di forza e dolore: adduzione contro resistenza (anche in diverse angolazioni), squeeze test, flessione d’anca contro resistenza.
3. Valutazione anca: ROM, impingement test, dolore in flessione/rotazione interna.
4. Core: dolore con addominali/rotazioni e manovre che aumentano pressione addominale (se sospetto inguinale).

Nota “critica”: alcuni test hanno affidabilità inter-esaminatore variabile; la palpazione dell’adduttore lungo sembra un reperto frequente e più “centrale” nelle forme adduttorie, mentre altri punti palpatori possono essere meno affidabili.

Esami strumentali: quando servono e quali

Gli esami non “fanno diagnosi da soli”, ma aiutano se:

• dolore persistente oltre 6–12 settimane nonostante terapia corretta;
• sospetto di lesioni strutturali (tendine adduttori, aponeurosi, sinfisi);
• necessità di escludere stress fracture o patologia d’anca.

In pratica:

• Ecografia: utile per tendini e parete addominale (ma operatore-dipendente).
• RMN: spesso più completa (adduttori, sinfisi, osso, anca, edema, lesioni aponeurotiche).

Trattamento: cosa funziona davvero (e cosa aspettarsi)

1) Conservativo: prima scelta nella grande maggioranza

Le evidenze e le revisioni indicano che la gestione conservativa attiva (riabilitazione strutturata) è il pilastro iniziale e va tentata prima di pensare alla chirurgia.
Gli elementi cardine:

• modifica del carico (ridurre temporaneamente sprint/cambi/calci, non “stop totale” se evitabile);
• rinforzo progressivo adduttori + core + anca (forza e controllo);
• lavoro eccentrico e isometrico in fase iniziale se doloroso;
• recupero graduale verso gesti sport-specifici (return-to-sport a step, non “a data”).

2) Prevenzione e rinforzo adduttori: il punto caldo

Il rinforzo eccentrico degli adduttori (es. varianti tipo Copenhagen adduction) è molto usato perché aumenta la forza. La letteratura recente mostra miglioramenti di forza, mentre l’effetto “prevenzione infortuni” può essere più incerto e dipendere da adesione e contesto; quindi va visto come strumento, non come “cura miracolosa”.

3) Farmaci e infiltrazioni: ruolo limitato e “di supporto”

• FANS: possono aiutare nel breve periodo per sintomi e tolleranza al carico, ma non sostituiscono la riabilitazione.
• Infiltrazioni (a seconda del quadro): possono essere considerate in casi selezionati, sempre dentro un percorso riabilitativo e dopo diagnosi accurata (non come scorciatoia).

4) Quando si valuta la chirurgia

Se dopo un percorso conservativo ben condotto (tipicamente settimane/mesi, non 7 giorni) l’atleta non recupera, e se c’è un sospetto forte di specifiche entità (es. inguinal disruption/sports hernia, lesioni complesse della regione pubo-adduttoria), può entrare in gioco la chirurgia in centri esperti. Una revisione sistematica ha riportato che il ritorno allo sport può essere più rapido dopo chirurgia rispetto al conservativo, ma resta centrale provare prima una gestione conservativa adeguata e, se si opera, associare riabilitazione attiva.

Messaggi chiave per lo sportivo

• “Pubalgia” è spesso un dolore inguinale multifattoriale: serve una diagnosi clinica precisa, non un’etichetta.
• La terapia più solida è riabilitazione attiva + gestione del carico: progressione ragionata batte “riposo e basta”.
• Esercizi tipo Copenhagen possono essere utili per la forza, ma vanno inseriti bene e senza aspettative magiche.
• Se non migliora, bisogna rivalutare: possibili concause (anca, inguinale, pubica) e imaging mirato.

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